肝硬化伴肝肿大的中医治疗医案

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所属分类:中医医案
咪乐|直播|平台|下载链接 不过,要准确适用《监察法》,首要的工作是正确理解《监察法》。

丁某,男,45岁,2021-12-02初诊。因罹患“肝硬化”导致严重肝腹水,肝脾肿大,于1996年行脾切除术。术后常服中成药“大黄?虫丸”,有时也服用一些保肝药。现症:腹胀,时肠鸣,纳差,厌油,下肢肿,天热即牙龈出血,天气凉爽即不出血,夜间不易入睡,眠浅易凉,白天头昏乏力,心前区时隐痛,怕冷,膝盖以下尤甚,大便先干后稀,时秘时泻。观其面色黯黄晦黑,面上赤丝多,唇黯红,舌绛黯红,舌底脉络粗大,苔黄厚腐腻,切得脉沉弦。理化检查:B超:肝硬化伴肝肿大;少量腹水,胃底食管静脉曲张。肝功:谷丙转氨酶(ALT)71U/L,谷草转氨酶(AST)201U/L,总胆红素(TBIL)40.8umol/L,直接胆红素(DBIL)14.7umol/L,白蛋白(ALB)32.2g/L,球蛋白(GLB)55.9g/L,A/G:0.58。

思其舌苔黄厚腻,湿热蕴结中下二焦证象明显,故投茵陈四苓散清热利湿退黄,合四逆散疏肝理气,再配己椒苈黄丸分消走泄,以去腹水。

茵陈蒿30g 茯苓20g 猪苓30g 泽泻30g 炒白术20g 汉防己30g 葶苈子20g 酒军10g 柴胡15g 枳实10g 白芍15g 炙甘草6g

上方水煎服,每日1剂,7剂。

5月10日二诊:诉服上方后下肢肿加重,大便溏泄,日2~3次,头昏明显,查血压:95/60mmHg。腹胀,厌油,纳差仍如前症,惟睡眠稍好,入睡容易些。舌绛黯红,苔黄厚腻,脉沉弦弱。恐药过寒凉,损伤中阳,改用调肝理脾汤:

川芎10g 当归15g 白芍30g 炒白术15g 茯苓20g 泽泻20g 木香10g 枳壳12g 郁金15g 焦山楂15g 桂枝15g 草果15g

上方水煎服,每日1剂,7剂。

5月27日三诊:自诉服上方下肢肿消失,头昏好转,但牙龈出血增加。仍纳差厌油,大便偏稀,胸胁时痛,尤深吸气时明显。舌黯红,苔黄腻满,脉沉弦偏细。效不更方,于二诊方加白晒参15g、土鳖虫10g、三七粉6g(冲))。后以此方进退,去三七,加丹皮10g、鳖甲10g,调理3个月。9月24日复查B超:肝硬化,未见腹水。肝功:ALT:31U/L,AST:47U/L,TBIL:32umol/L,DBIL:12.8umol/L;ALB:46g/L,GLB:50.1g/L,A/G:0.89。

【侍诊心得】“肝硬化腹水”属中医“鼓胀”范畴。此案初诊治法有误,源于苔见黄腻,故断为湿热之证,却未能宗仲景明训,湿热黄疸需细辨证属湿重于热,还是热重于湿,抑或湿热俱重。虑其遇热即牙龈出血明显,恐辛温动血,故未敢使用温燥之品,而以茵陈五苓散去桂枝,所合己椒苈黄丸又属寒凉之物,致全方寒凉为主,药后助长湿邪,致下肢水肿反增。二诊陈老笑云“要在错误中寻找根源”,仔细分析病情,发现虽有热象,但综合四诊,实乃湿重于热,所藏之热,乃湿郁日久所化。结合《金匮要略·脏腑经络先后病》篇第17条“随其所得而攻之”之训,自当利湿为主,清热为辅,全方药性当以温为主。

此病起于肝气郁结不舒,营血运行不畅,水津凝聚为湿,胆液流通受阻,郁积于肝所致,以肝脏肿大,腹胀有水为主症。但“见肝之病,知肝传脾”,湿滞肝脏,疏泄失利,影响脾运,而呈现纳呆、厌油、大便先干后稀等征;舌绛黯红,舌底脉络粗大提示肝血瘀滞。因此,肝郁血滞,脾虚湿滞,是此案病机。法随证设,遂立调肝活血,理脾渗湿为基本治法,方投自拟调肝理脾汤。此方由《金匮要略》当归芍药散加行气药而成,加枳壳、木香、郁金功擅调畅气机,疏利胆道,三药兼顾气液的流通;山楂、川芎、当归、白芍养血柔肝,祛瘀行血;白术、茯苓、泽泻健运脾胃,除湿行津,七药兼顾津血的流通。合而用之,能成行气、活血、行津、养血功效,法与证合,方可收功。二诊加草果意在增强燥湿之力,与桂枝相伍,因有动血之弊,故三诊配三七粉以活血止血,后又配鳖甲以软坚散结,终收良效。

【按语】既然肝脏肿大与气血津液流通受阻有关,自当疏其气机,畅其血行,利其水湿,通其胆液,使气血津液通利,肿大可以渐消。调肝理脾汤以山楂、川芎与当归、白芍同用,是活血之中寓有补血之法;苓、泽与白术同用,是渗湿之中寓有健脾之意,成为活血而不伤血,补血而不滞血;健脾而不碍湿,渗湿而不伤脾的补泻兼行结构。其性和平,可以久服,是其优点,不失为治疗肝硬化腹水的良方。若见舌质微红,病性偏热,加入凉血消瘀的丹皮、大黄,逐瘀之力大为增强,但久服恐损阳气,只可间断加入。若见舌质淡胖,病性偏寒,加入一走气分的吴茱萸,一走血分的桂枝,可以温阳散寒,通调气血;若加附子生姜即成当归芍药散与真武汤合用的配伍形式。若舌淡偏虚,加擅补五脏的人参尤其对证。

——本文摘自《陈潮祖医案精解》

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